“冠脉支架骤降95％的背后，一个支架怎么吃掉1万块钱回扣？”

心脏支架降价的直接效果是减轻医疗保险的负担

但是，如果你想从根本上处理医疗

为了处理支架的过度采用问题，不能只降价

依靠医生的报酬制度改革

规范医疗行为等一系列制度保障

照片/视觉中国。

本刊记者/李明子

. 11.30总第974期《中国信息周刊》

在双十一销售节之前，医疗耗材公司陷入了令人肉痛的打折低价战的尘埃。

11月5日上午10时，冠脉支架的全国性采集结果在天津市陈塘区科技商务区服务中心的会议室内公布。 这个价格太可怕了！ 随着门外医药代表的惊叹，出现了最低价格的10个产品，涉及中外8家公司，冠脉支架从均价1.3万元降至中位价700元左右，平均下跌94.6%。

据说医生放支架吃一万元回扣。 在循环内科工作27年的医生欧阳茂感到困惑。 均价8000多的国产支架已经使用了十几年，而且国产支架现在占总采用量的80%。 什么样的医生会得到比卖价还高的支架回扣？

但是，从首次国家组织大量购买冠状动脉支架的结果来看，水分确实接近1万元，支架为什么这么贵？ 剩下的钱去哪里了？

台灯是舶来品。 1994年夏天，世界上第一个冠状动脉支架产品，以两位联合研发医生的名字命名的palmaz-schatz (简称ps支架)在向美国食品药品监督管理局提交申请4年后，终于在美国上市，定价为1595美元，当年的汇率

冠心病是冠状动脉硬化性心脏病的简称，病变导致血管腔变窄，进而堵塞，破坏心肌的氧供需平衡，从而导致心肌缺血、缺氧或坏死。 因为这也被称为缺血性心脏病。 年全球有5690万人死亡，死于缺血性心脏病的人口超过900万人，是世界卫生组织统计的世界十大死亡原因之一。

1977年，球囊导管先于支架应用于临床，被视为冠心病介入治疗的开端。 但是，球囊导管被瞬间采用，扩张闭塞的血管后撤除，容易出现动脉弹性收缩、血管内粥样硬化斑块破碎脱落、术后再狭窄、血栓等情况。 当时，美国德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心的血管放射学医生胡里奥·； 帕尔马斯萌生了设计支架来处理这个问题的想法。 随后，他设计了可伸缩的不锈钢材质管状支架。 硬度强，支持效果好，病变覆盖率高。 1985年，他当时在圣安东尼奥的布鲁克陆军医疗中心的医生理查德·恤一起进行动物临床试验，将这个支架植入狗的冠状动脉，两年后，在强生企业的资助下，两人成功地将支架植入人的冠状动脉。

ps支架上市后，一度供不应求，录取量超过百万，直接奠定了约翰逊在冠心病介入治疗行业的垄断地位。 在年欧洲心脏病协会大会上，ps支架被选为过去50年中的10大医疗器械专利之一。

据北京大学附属第一医院心血管内科主任医师洪涛介绍，国内最早接受造影手术的是北京医科大学(现北京大学医学部)的朱国英教授。 冠状动脉造影是将一种色素注射到心血管后，在x光成像仪下注意心血管状态，进行介入治疗。 与外科手术相比，介入手术伤口小，恢复快。

朱国英从1984年开始三次去法国学习冠心病介入诊断和治疗技术，法国的介入医生培训也带回了北大第一医院。 在当时的医学水平上，冠脉介入是治病不伤身体的完美方法，洪涛在1989年本科毕业后，毅然选择了去心内科做介入医生。

介入手术需要在放射线透视和造影的指导下进行诊断和治疗，医生穿着20斤左右的铅衣服在x光照射下长期工作，脱发是最常见的反应，癌症、白内障、股骨头坏死、颈椎病的发病率也高于常人，这是以医生的生命换取患者的生命 当时没有铅多余的衣服，洪涛只能躲在师兄后面看记录。 自从可以翻造影程序后，就有资格上手术台二助，通过严格的训练，同门的兄弟之间得到了默契，避免了语言的交流。 洪涛至今还记得，他第一次接受造影是在1993年1月3日，当天主刀去元旦休假，他可以独立接受介入治疗后，必须接受一年的训练。

洪涛印象中，1986年前后，全国冠脉介入手术只有20多台。 当时在中国能做这个手术的医院有10家左右。 北大第一医院将全国一半以上的冠脉介入手术量维持了10年，之后虽然有了支架，但大多数患者仍然观望，对异物进入体内感到不安。 那时拥有操作技术的医生也很少，更重要的是，支架的价格太高了。

手术量少，有本事从国外买器具的销售店少，台灯成了抢手货。 受中国法律政策的限制，所有进口医疗器械必须通过经销商代理，供应商不能直接销售到医院。 如果患者需要支架介入治疗，医生必须委托经销商进货，告诉他们什么时候将哪个支架送往医院。 约翰逊的ps支架当时在国内售价18800元，除去运费、关税、销售等价格，这个富有意义的定价并没有太大偏差，但大约是当时中国城市居民人均生活费收入的3179元的6倍。

海外支架的研发探索并未停止。 裸金属支架植入人体后也发生20 %~30 %的再狭窄。 临床研究表明，这与支架介入后血管壁损伤引起的新生内膜增生有关。 美国佳腾、美敦力、波士顿科学等医疗器械企业开始改良支架材料，寻找比不锈钢更软、更薄的合金材质，通过性好，支撑力也有保障，最后眼球落在钴镍合金、钴铬合金、铂金铬合金上

为了夺回被竞争对手夺走的份额，约翰逊·约翰逊用另一种方法寻找新材料。 他们认为药物可以抑制血管内平滑肌的增殖，需要以血管内的特定位置为目标释放药物的力量。 也就是说，需要把抑制药雷帕霉素涂在支架上。 另外，移植到病变位置后，需要寻找通过溶出法缓慢有效地释放药剂的聚合物。 经过无数的实验，产生了药物洗脱支架。

临床试验表明，药物洗脱支架术后再狭窄率下降5%左右，冠状动脉支架介入治疗从此进入了新时代。 各企业开始规模投入药物支架的开发，2002年下半年，约翰逊旗下的药物洗脱支架cypher在欧洲率先通过认证上市，约翰逊据此重回市场首位，cypher支架随后被允许在中国上市，

1998年，在美国留学10多年的山东淄博人常兆华回国创业，在上海张江高新区建立微创医疗。 6年后，国产药物支架系统的火焰系列首次问世。 波士顿科学的taxus支架进入国内市场仅晚了一年，正是微创药物洗脱支架在国内刚刚兴起的时机，迅速占领了市场。 光纤堡系列自2004年上市以来，国内市场占有率连续8年达到30%，位居第一，其最核心的营销战略是国产低价。

截止到2005年底，继上海微创、北京乐普之后，山东吉威医疗的excel支架被批准为第三个上市的国产支架。 在价格特点下，三家国产支架公司迅速实现了国产替代进口的转型，售价在8000-12000元之间。 年，以这三家企业为主导的国产冠状动脉支架已占国内市场份额的70%以上。

质量过关，价格低，经过十几年的注意，患者对支架的接受度也提高了。 另外，低价支架符合医院的招聘诉求。 据洪涛分析，医院医疗保险支付方式为总额预付，即根据上一年度参保人数、年均就诊人数、次均就诊费用推算全年总额，由医疗保险经办机构预缴。 医院为了使好处最大化，每年正好需要完成全年总额。 为了明年能获得越来越多的资金，合理地超过预算比较好。 2009年新医改后，用药占比成为医疗主管部门对医院的监测指标，且对平均住院日、平均次费用等提出要求，支架介入手术后恢复快，国产支架价格低廉，正好符合各项管理规定。 这是因为发展得很快。

中国公立医院20世纪80年代以后，响应号召走自主经营、自负盈亏的道路，获得了服务费的征收、药品的销售附加、政府财政资金的补偿。 其中，药品加成一般为15%，医用耗材的加成比例各地不同。 北京2019年取消耗材加成前的规定是，价格在500元以上的耗材为5%，500元以下的加成为10%。 为了达到更多的利润空之间，少量的消耗品制造商会不断提高交货价格。 另外，中间每增加一个代理店，就会提高价格。 过去为了增加各阶段的收入，这些方法被默许，但现在被整顿取消了。 某前冠脉支架公司区域销售经理介绍。

由于心脏支架价格虚高，代理商层出不穷，携款销售，可以降低带量购买模式或虚高的价格。 照片/ic

一位医疗耗材销售老手表示，支架价格的一半是净利润，在另一半的价格中，营销占了五成以上。 其中，销售代理费用、医疗附加、回扣还不是头等大事，大头在做会议赞助、医生培训赞助等学术宣传活动。 过去20年，在我国医药市场快速发展的黄金时期，有接收10万人的国际心脏病学会议，该公司赞助前三名基本为支架公司，赞助费用从高到低分为钻石赞助、白金赞助、黄金赞助，钻石赞助基本为50万。

学术营销是一把双刃剑，新药、新型医疗耗材上市后，医生也需要重新培训，了解新产品的用法、适应症，但医院不会为这笔必要的支出付费。 另一方面，从医生和科室的迅速发展来看，个人必须进修、科室必须开会、进修专科医生必须办班子，到处都要花钱，医疗机构会用这笔钱推荐对应企业的支架。 最新的市场调查数据显示，国产支架的采用率已经达到75%~80%。

国内某三甲医院心内科主任在接受《中国信息周刊》采访时表示，进口支架的回扣少于国产支架的回扣。 换言之，推荐进口支架的医生可以说是好医生。 三大医院为了严格控制支架的质量，国产支架只选择微创、乐普、吉威、赛诺医疗等几大企业产品，剩下的支架公司规模越小猫腻越大，质量为什么只有天知道？

事件中，长沙正德生物科技有限企业实际管理人员王韧为常德市第一人民医院循环内科在临床手术中持续采用该企业销售的支架、气囊产品，多次向常德市第一人民医院大内科主任兼循环内科主任黄怡退保，共计115.4万元

2019年11月20日，苏州检察院微信公众号表示，苏州大学附属第二医院循环内科主任徐卫亭因涉嫌受贿被提起公诉，被起诉的是徐卫亭前主任陈建昌。 今年8月，法院判决公开，陈建昌在-2019年收受516万多元贿赂。

为了解决高价医用耗材价格虚高、过度采用等要点问题，国务院办公厅于2019年7月印发了《关于印发管理高价医用耗材改革方案的通知》，全国范围的高价耗材管理费正式启动，安徽和江苏率先试点。

降价的直接效果是减轻医疗保险的负担，但从根本上按利润处理医疗，处理支架的过度录用问题，不仅需要降价，还需要提高医生的阳光工资，规范医生的行为。 北京大学人民医院心脏内科主任医师胡大一对《中国信息周刊》说。

11月6日上午，胡大一响应医生多方鼓励工作的号召在广西南宁出诊时，看到两年内制作了5个支架、5个药物气球的老年患者，花了20多万元。 支架的过度采用已成为常态。 胡大一哀叹地说。

如果被诊断为冠状动脉性心脏病，有必要植入支架吗？ 答案是否定的。 中山大学附属第六医院循环内科主任欧阳茂解释说，一般来说，冠状动脉狭窄只有超过50%，才会发生冠状动脉心脏病。 冠心病治疗以预防为主，50%-70%狭窄的大多数冠心病患者服药后效果较好，超过70%的狭窄患者只有在药物治疗效果不佳或发生心肌梗塞、不稳定心绞痛时才需要进行支架干预。

患者中有流行广泛的说法，体检时进行冠状动脉ct，血管狭窄超过75%时必须植入支架，分流。 对此，胡大一解释说，是否制作支架，不取决于影像学上的血管狭窄程度，而取决于临床状况是否稳定。 他指出，对于发生急性心肌梗塞的患者，支架可以拯救心肌，拯救生命。 ct发现无症状、临界病变，或有缓行狭窄甚至完全闭塞，但已有充分侧支循环不良的情况，以及有心绞痛但病情稳定的患者，不需要胡乱支架。

球囊导管扩张闭塞的血管后，容易出现撤除、动脉弹性收缩、血管内粥样硬化斑块破碎脱落、术后再狭窄、血栓等情况。 为了应对这样的问题，心脏支架诞生了。 照片/ic

国内的心脏支架滥用问题已经相当严重。 据胡大一说，很少有人需要三个以上的心脏支架。 除非手术中对其他部位造成损伤，否则有必要进行补偿性放置。 他看到了7个，8个，甚至越来越多的采用支架的患者，但大多是滥用。 他还指出，虽然目前的药物支架可以减少支架内的再狭窄，但血栓特别是长时间血栓的风险反而很大，需要更长期地采用两种抗血小板药物。

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国心血管病患病人数达到3.3亿人，冠状动脉介入手术( pci )量从2009年的23万例迅速发展到2019年的近100万例，年增长速度为10%-20%。 在国内任何一家综合医院，心内科几乎都是医生最多、患者最多的科室，收入也通常是全院最高的科室之一。

2007年，原国家卫生部颁布了《心血管病介入诊疗技术管理规范》，为可以进行介入手术的医院规定了严格的准入条件。 确定如三级医院从事心血管内科临床诊疗工作5年以上，床位40以上，其技术水平达到三级医院心血管内科专业要点科技标准，并至少有2名具备心血管病介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医生等。

一位来访的心内科医生表示，根据以往的《规范》，数量庞大的县级医院和中医院几乎不能进行冠脉介入治疗。 后来门槛变低了，有眼光的院长们从此看到了商机，派遣医生到大医院进行了一年的专业进修，符合《规范》的要求后召回了心内科介入治疗。 这和1990年代严格的专业进修是不能相比的。 一台造影设备需要上千万元，折旧年限为6年，只有每年赚180万元，设备才能恢复原状。 事实上，如果国家发改委通过干预三甲医院支架定价手术费3000元来计算，一台手术除去各种价格最多赚1000元，某县医院的心内科每年至少要做1800台手术才能见效。 实际上，县医院每年基本只能做几百台，少的只能做几十台手术。 这样的话，用一台手术

冠状动脉支架的介入治疗有指导方针，对不能做的事不能乱做。 但是，在做不做都可以的情况下，也有使用支架的，以往消耗品添加5%~10%，&lsquo； 走路的话，收入相当可观。 一位北京三甲医院的心血管内科医生接受了采访，他说不能光靠支架的数量来评价是否滥用。

欧阳茂以此为例，说3根血管有病变时，需要做3个支架，或者某处病变长度为60mm，支架长度最长为38mm时，需要放2个支架。 另一个问题是冠状动脉搭桥手术技术难度大，很多市级三甲医院无法完成。 不能说是县级医院，介入治疗的可能性很高。 那时，患者被急救送来，要不要做支架？

旁路技术未经训练和患者人数少之间有因果关系。 华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科副主任医师陈澍在《中国信息周刊》上表示，在美国心脏搭桥是心脏外科医生的第一次手术，国内心脏病患者已经在内科绝迹。 据不完全统计，国内冠脉支架置入术的数量几乎是外科手术的3倍。 根据国际惯例，冠心病患者有多个病变时，一次手术需要3个以上的支架，必须咨询外科医生，评价是否进行冠状动脉旁路移植手术，即旁路手术。 陈澍表示，绕过左主干病变和3个狭窄病变患者的长期生存率优于内科介入治疗。

心脏支架是整个医疗界追求利润、提高收入的最重要的产品。 胡大一表示，由于价格虚高，代理商层出不穷，手握黄金销售。 通过集中购买带量来降低支架的虚高价格是有希望的，但胡大一也很担心。 集采地还需要时间，对策已经出航，廉价没有好东西的想法会引导患者采用分解支架之类的更贵的消耗品。

年7月5日，fda宣布批准雅培企业推出absorb gt1降解性心脏支架系统。 这也是世界上第一个完全被人体吸收的血管支架。 8个月后，一次大规模的临床试验结果显示，应用这种可降解支架的患者的首要良心血管障碍有所增加。 美国fda立即发出警告，要求医生慎重采用absorb可降解支架。 随后，备受期待的可降解支架市场国际医疗科技企业波士顿科学也宣布将放弃相关项目。

但是，国内很多公司还在积极进行可降解支架的研发，有些产品已经上市。 洪涛对此并不担心，但可降解支架技术仍需成熟，对患者血管病变情况要求严格，许多患者不符合录用条件，金属洗脱药物支架仍是主流。

即使支架价格下降，招聘量短期内也不会急剧增加。 中科院阜外医院心血管内科主任医师张宇清在《中国信息周刊》上表示，以阜外医院为例，每年约进行2万例冠状动脉介入手术，医生多在半夜进行手术，体力已达到极限。 北京的大医院几乎都是超负荷运转，价格下降不会导致手术量急剧增加，反而有可能因收入下降而减少介入手术，将研究更尖端、更难的重症诊断和治疗。 大医院面临结构调整，有利于分级诊疗的实现。 患者数量少，特别是因费用问题没有接受介入手术的地方医院，冠状动脉支架的使用量可能略有上升，至少治疗的经济门槛在客观上有所下降。

支架的降价无疑会进一步消除干预医生的治疗欲望。 一位答主心内科主任医师表示，耗材零加成已经推行一段时间了，3000元手术费看似纯收入，实际上除了科室水电、房屋折旧等价格外，要分给多人。 一台手术至少有两个医生，两个护士和一个技师，人均奖金只剩下几百元。 另外，一台手术有20元的介入补助，每天接受8、9台手术是日常业务量，有时接受慢性闭塞症患者，一台手术在x光下至少要站2个小时，最多要站10几个小时，珠三角地区三甲医院心内科主任的月收入也在2万元左右

年末，国内医疗器械公司恒壹(北京)医疗科技有限企业完全收购万瑞飞鸿)北京)医疗器械有限企业，完成重组。 时隔一年多，全国集中批量采购的10种支架产品来自国内外8家，万瑞飞鸿是其中之一，是此次报价最高的入驻公司。

公开资料显示，万瑞飞鸿是我国第七家获得药物持有人产品注册证的公司，也是我国第一家生产钴铬合金材料和完全可降解涂层药物洗脱持有人的公司。 年以来，全球医疗器械市场增长率在5%左右，大型企业越来越无力，但中国市场规模逐渐扩大。 艾瑞咨询数据显示，2019年中国医疗器械市场规模预计比去年同期增长18.5%至6285亿元，全年将达到7341亿元。 艾瑞咨询分解师认为，在新型冠状病毒大爆发的刺激下，中国医疗器械领域将迎来新的投资热潮。 并且，国家药品监督管理局将深化审批制度改革，鼓励医疗器械技术创新，加强对领域的政策支持力度，中国医疗器械领域将迎来快速发展的黄金时期。

进入收藏名单意味着拿到了进入新世界的入场券，但前途还是渺茫。 万瑞飞鸿的一位经理在接受《中国信息周刊》采访时表示，收集价格为798元，虽然有利润，但前期研发、临床投入的数亿美元尚未回收，除目前中标的洗脱支架外，还开发了药物气球，“医疗

头疼的是不锈钢冠脉支架公司。 许多医生表示，关于药物洗脱支架，不锈钢和合金材质无明显差异，在临床用量上，合金支架略多于不锈钢支架，两者几乎减半。 此次采集名单中的10种支架产品均为合金药物洗脱支架，原冠脉支架市场排名第四的赛诺医疗均为不锈钢材料，不符合购买条件，未获得参加采集的资格，故采集名单为次日盘，赛诺医疗

据悉，以合金支架为最优先产品的商业体已经发生了事件，事先进行了布局，谈了条件。 上述冠状动脉支架公司前地区销售经理说。 然而，这一说法尚未得到官方的正面回应。 全程参加招聘的天津市医保局副局长张铁军在媒体上表示，产品中的选择量和医疗机构诉求量的配合度达到73%。 张铁军表示，这证明了入选的支架产品质量经过市场检验，此次采集表明充分尊重了医疗机构的招聘习性和患者习性。

预计冠状动脉支架的采集价格普遍偏低，国信证券于11月6日发表了研究报告。 金属支架进入低毛利时代，在流通端利润空之间被大幅压缩，预计降价后净利率水平为0-10%，按均价700元的中价推算，一个支架的净利润空之间为0 -。 到目前为止

业内人士担心低价会影响支架的质量。 11月11日，国家药物监督局发布《关于加强国家集中带量采购冠脉支架质量监管工作的通知》，全面落实药品安全四项最严格要求，督促公司落实主体责任，严格落实属地监管责任，落实集中带量采购冠脉支架质量安全

另一方面，目前世界冠状动脉支架的队长雅培这次参加6个品种也没有进入采集名单。 一位业内人士表示，一些进口支架公司将退出中国市场，直接影响是今后即使有钱也无法购买采集清单以外的进口支架。

根据中国相关法规，患者不得携带医疗器械到公立医院招聘。 另一方面，相同的支架产品本身也有直径大小、长度不同的十几种，甚至几十种型号。 根据患者的血管状况选择支架类型是一个专业问题，应该交给专家。 洪涛说。

今年9月，国家医保局医药管理司司长熊先军对媒体表示，要强调和多次重申基本医保的基本定位。 支架的价格大幅下降，再次显示出保护未来国家医疗保险底线的趋势。 少数想享受优质医疗资源的富人也可以买下一家医院，但大部分中产阶级只出钱买不便宜的商业保险赌在生病的概率上。 上述冠状动脉支架公司前区域销售经理在这次采访中感叹，患者、医生、医疗机构和政府的关系就像麻将一样，都不是赢家。

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