“社科院专家：让退休人员缴费可处理医保困境”

(原标题:让退休人员合理落实医疗保险支付)

■从客观理性公平的角度全面解析，可以看出，离退休人员缴费参加医疗保险是我国尽快形成现金给付制，医疗保险待遇无法消除持续困境的最可行措施，是唯一可行的措施。

■正视预计未来不可逆转的老龄化趋势和医疗费的增长率持续超过经济增长率这两个经验事实，得出了辞职者不缴费在职者的负担越来越重，代际不公平的引理。

■医疗保险基金无法支付的压力，只不过是为医疗保险制度改革挖洞，使政府和整个社会面临改革压力，以退休职工的缴费为改革线索。 另一方面，缓解医疗保险基金的触底压力，减少公司、在职职工缴费的压力。 另一方面，实现医疗保险基金现金支付制，完善中国社会医疗保险制度。

让现有7200万退休职工缴费参加医疗保险，确实是民生大事。 人力资源和社会保障部1月22日召开新闻发布会，人社部发言人李忠表示，十八届五中全会建议健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实施职工退休人员医保缴费参保的政策。 财政部部长楼继伟也建议，在杂志《求是》第一期发行时，考虑实施职工医保退休人员缴费政策。 一石激起千层浪，在社会上引起强烈反响。

但是，从客观合理公平的角度全面解析，可以看出，离退休人员缴费参加医疗保险是我国尽快形成现金制，医疗保险待遇无法消除持续困境的最可行措施，是唯一可行的措施。

如果退休人员不缴费，世代间的不公平就会恶化

我们不首先涉及中国的现实，而是首先进行常规理论的解体，确定得出四个基本结论，希望就这四个基本结论达成基本的社会共识。 如果没有这些共识，当前的争论和正文的解体，就没有什么意义。

一些共识认为，目前我国建立的社会医疗保障制度是社会医疗保险体制，保险制度是其核心制度要素。 城镇职工医疗保险制度这一特点最为明显。

第二个共识是，社会医疗保险，其制度的重要性首先推进权责对等，投保人承担缴费义务，享受医疗保险。

第三个共识是，社会医疗保险只能采用现金制，不能采用基金积累制。 也就是说，当年收集的医疗保险资金当年用于投保人补偿的所有医疗费，收入收支平衡，几乎不留余额，无法持续积累余额。 原因很简单，如果使用基金积累制，积累的资金需要不被投资贬值，要求基金投资收益率不能低于医疗费的增长率。 二战后世界各国普遍的事实是医疗费用的增长率明显超过了资本市场的收益率 由于该医疗保险基金采用积累制，因此无法弥补损失。 这是世界范围内社会医疗保险采取基金积累制的根本原因之一。

从第二点和第三点的共识中引出第四点的共识。 那是退休员工是否应该缴费参加医疗保险的问题。 由于权利和责任对等，每个投保人接受保险都需要缴费，但缴费方法至少有两种选择。 一种是终身缴费，在职和退休都缴费，另一种是在职从高缴费退休后不再缴费。 也就是说，在职期间高缴费但消费低，多承担的缴费义务是退休后不缴费也享受医疗保险的权益。 后者的方法被称为权益积累制。 如果采用后一种方法，结合上述第三个共识，医疗保险基金只能领取现金，必然每期在职人员要付出很多费用来承担当时退休老人的医疗保险负担。 从代际关系来看，从形象上看，儿子缴费不仅要承担自己的医疗保障，也要承担老子的医疗保障，儿子退休后，孙子多缴费，承担儿子的医疗保障。 据观察，这里是跨行互助、跨行平衡，当期在职职工要为上一代人(退休人员)多缴费，由此积累的权益只能通过下一代人多缴费来实现。 即，这是祖父享有、孙子补偿的体制。

很明显，这样的医疗保险制度是可持续的，即实现代际结算平衡的前提条件至少是以下之一。 第一个条件是在职人员与退休人员之比——抚养比不下降，也就是说各在职人员养活的退休人数不上升。 否则，新一代在职人员的抚养负担将越来越重，最终不堪重负，这个制度将崩溃。 明显老龄化趋势后，抚养比逐渐下降，这个条件将无法满足。 这就是目前国内许多地区发生的现实。

第二个条件是在职人员工资增长率不低于医疗费增长率。 因为这个退休人员医疗费的增加不会增加在职人员缴费的负担。 遗憾的是，过去60年的现实情况恰恰相反，医疗费用的增长率持续超过经济增长率，各国医疗费用占gdp的比例越来越高。

如果反复实施两个条件都不满足、退休也不缴费的医疗保险政策，在职职工的缴费负担将越来越重。 如果不引进退休人员缴费，社会医疗保险体制发生重复，可以选择的政策是提高在职职工缴费比例，或者延长退休年龄增加缴费年限。 这种爷爷享受、孙子负担的方法明显缺乏代际公平。

简单来说，在前面提到的前三个共识下，未来导入不可逆转的老龄化趋势和医疗费增长率持续超过经济增长率这两个经验事实，得出了退休人员不缴费在职人员负担越来越重，代际不公平的引理。

缴费金额不高的制度建设意义大于筹资意义

在明确了上述推送的三个共识和相应的一个引理后，我们开始分解以下本文的主题:现有的退休人员是否应该为加入医疗保险付费？

中国目前实行的这种退休人员不缴费制度有其历史原因。 1998年城镇职工医疗保险制度建立之初，除了国有企业职工下岗的趋势外，此前退休职工享受劳动保险医疗不需要缴费，因此政府为了减少改革阻力，退休人员继续享受医疗保险不需要缴费 2003-年间，当城镇职工医保参保人数迅速增加，抚养比不断上升时，这一制度安排仍可持续发展。 此后，职工医疗保险扩张结束，解除参保逐渐出现退出参保现象，部分地区职工退休人数增长率持续超过参保人数增长率，抚养比持续下降，退休人员医疗保险资金消耗量迅速增加。 截至2007年，全国380个统一地区已有185个地区城镇职工医疗保险出现赤字，城镇职工保险开源问题亟待提上议事日程。 再加上经济增长率明显下降，降低社会保险缴费也必须列入降低公司及其员工负担、促进就业的政策选项。 员工医疗保险急需开源，公司和在职员工也必须减负。 在双重压力下，退休人员缴费参加医疗保险作为政策选项之一纳入研究日程，既舒适又合情合理。 讨论后，如果达成社会共识，同意该政策选项，可以通过法律修订实施。

综上所述，在持续的老龄化压力下，离退休人员参保是形成代际公平、可持续发展的社会医疗保险制度的基本要求。 抛开目前中国现实好处的纠结，这个安排有很大的社会共识，事实上，很多和我讨论的朋友首先声明应该从医疗保险长时间公平可持续的立场出发，实施这个政策。 他们反对的不是这个政策，而是从现在开始实施这个政策，正如他们所说，让现在的7200万退休员工缴费是不公平的。 时机成熟再实施也不晚。

那我们先讨论这个问题吧。 如果大家都认为退休人员应该缴费参加医疗保险，那么是尽快实施，还是几年后，例如10年后开始实施？ 不考虑职工医保基金的见底压力，从公正性的角度来看，我们很快就会知道，尽快实施这项政策改善了代际公平性。 简单来说，对现在的在职人员更公平，晚几年再实施是不公平的。 道理很简单，目前的城镇职工医疗保险制度建立于1998年底，至今只有17年，还没有一个退休人员缴费20年(女)或25年)的。 也就是说，仅从目前的缴费人员来看，在目前较高的缴费比例下工作年限未满的，尽快降低在职员工的缴费负担，退休后继续缴费，至少降低了在职的负担。 10年后实施退休人员缴费制度的话，超过25年的高额退休人员将在退休后缴费。 那真的不公平。 所以，如果社会上达成共识，退休人员应该缴费参加医疗保险，尽快实施这项政策更公平。

事实上，目前退休职工约7200万人，缴纳医疗保险不会按退休金的8%缴纳，而是2%-3%的比例，人均年缴费不过800元，总筹资水平在600亿元以下，实际上职工的医疗保险 因此，退休职工参保不是为了处理筹资问题，而是为了建立规范公平的社会医疗保险制度。 制度建设的意义明显大于筹资的意义。

简而言之，医疗保险基金无力支付的压力，只不过是为医疗保险制度改革挖洞，使政府和整个社会面临改革压力，以落实退休职工缴费为改革线索。 另一方面，缓解医疗保险基金的触底压力，减少公司、在职职工缴费压力； 另一方面，实现医疗保险基金现金支付制，完善中国社会医疗保险制度。

人们普遍认为，医疗保险基金触底是因为医疗费用失真高、医疗保险资金浪费严重，政府应加大医疗改革力度，严格控制医疗费用以应对医疗保险赤字风险。 这个论断极其正确，需要明确的只是，医疗保险资金的开源化和医疗改革的深化带来的供方管理费的削减并不矛盾。 另外，从客观上说，尽管医改取得了重大、实质性的进展，远水难解、口渴，但医改成功只不过消除了医疗费用的不合理增长，医疗费用明显下降在国际上是没有先例的，公立医院的逐利医疗费用可以降低一半，这是不负责任的 即使通过改革可以砍掉不合理的医疗费，但我们姑且认定砍掉了目前医疗费的30%，不配合医保筹资的开源，将赤字延迟最大几年，也无法解决赤字问题。 推动医疗费上升的根本原因是老龄化和医疗医药技术的进步。 国际上的实证研究文献表明，80%的医疗费上涨是由于这两个原因。 如果不结合医疗保险基金的开源，老龄化和技术进步带来的医疗费增长率就不能成为医疗保险资金收入增长率超过的根本理由。

我国台湾地区为我们提供了一个活生生的榜样。 台湾的全民健康保险费非常有效，其医疗服务提供方也极为高效，人均创造了gdp超过2万美元的发达经济体区块，其医疗总费用占gdp的比重仅为6.7%，是发达经济体区块中最低的水平。 其医疗机构价格管理极为严格，医务人员劳动强度非常大，医生不堪重负，流失严重。 长久以来，岛内一直被认为是内外妇儿急救的五大都//(/K0 ) )，但即便如此，台湾地区的健保也没能逃过赤字的灾祸，第二代的健保也必须提高缴费比例。

医疗保险全国统一目前无法应对

退休员工的参保是唯一可能的

退休人员缴费参加医疗保险是尽快形成现金给付制，解决医疗保险待遇无法转移的接续困境的最可行措施，也是唯一可行的措施。

除四个直辖市外，目前我国城镇职工医疗保险基本以地级市为统一单位，采取土地所有制管理政策，区内自有负担、自负盈亏。 这种方法适应了我们目前的行政管理水平，与财政体制中的分级管理、分灶吃饭本质上是一致的。 目前，职工医疗保险采取的是上述在职缴费超过一定年限后不缴费的权益积累制模式，因此，职工跨统筹区流动就出现了医疗保险待遇的转移接续问题和异地结算问题。

首先说明医疗保险的转移连接问题。 工作人员甲在a市工作缴纳医疗保险20年，四十五岁搬到b市工作。 以前在a市工作20年的医疗保险能否连续到b市填写缴费年限，政策上很模糊，现实中很少有成功转移连接的例子。 我们能理解b市的想法。 员工甲向a市贡献医疗保险缴费20年，到b市后缴费15年，也就是最多15年退休，终身在b市享受医疗保险待遇。 也就是说，意味着退休后的医疗保险待遇由b市承担，其中大部分将留给a市。 当然，a市不同意将缴费转移到b市也是有道理的。 保险费的支付当然有现金支付的特点，在职员工也会产生医疗费。 员工甲从a市移动到b市。 如果能拿走医疗保险资金，带多少比较合适？ 难以推算。 另外，社会保险的本质是保险，即使缴费后不发生医疗费，也没有退保的道理。 这样做的话，是保险还是保险？ 由此很容易理解，为什么各地普遍不喜欢接收超过一定年龄的城市员工。 这是理由之一。

想想庞大的农民工群体，就可以深刻理解这个问题的严重性。 1亿多农民工在北京城市工作，20岁至50岁，医疗保险全部纳入这些大城市，而且相当一部分农民工在二三十年的打工历史中多次改变打工地区，跨越几个统一地区。 50多岁退休回老家，医疗保险缴费转移已经不可能实现，不能指望拿着医疗保险的权益回家享受晚年。 其老家的医疗保险部门无论是充满人性关怀，还是想纳入退休人员的医疗保障，都无能为力。 更何况，明明把医疗保险的缴费留在了大城市，却把医疗负担带回老家，无论对故乡，还是个人，都是极不公平的。

因此，医疗保险转移接续问题本身是一个无法解决的难题，是以地区为统一单位实行权益积累制的天生弊端。 退休职工离开职工缴费地区，随子女移居国外，到国外就医，费用报销问题，也就是所谓医保异地结算问题，也是这个制度的产物。

如果退休人员也缴费参加医疗保险，实现社会医疗保险的彻底现金支付制，那么，不仅仅是基金积累制，权益积累制也将不复存在。 各统一地区在本期征收当地在职人员和退休人员的医疗保险缴费，并征收当年的所有支出。 工作人员迁移到其他地区工作，缴费自然参加当地医疗保险，缴费在当地享受当期医疗保障，没有权益积累，没有缴费就没有医疗保障。 跨地区转移连接的问题也自然消失。

另外，别说全国统一，就是现阶段，甚至是可预见的将来，甚至省级统一也不是可能的选择。 事实上，北京和上海这两个管理水平较高的直辖市给了我们一个活生生的实例。 这两个直辖市已经实现了市级统筹，城镇职工医疗保险人均筹资水平也是全国最高水平，但这两个直辖市最先出现了医疗保险触底的问题。 当然，通过提高统一水平，实行全国统一，也可以消除转移连接问题。 但是，该方案在中国相当长一段时间内没有可操作性。 理由很简单。 在全国统一下，各地的医疗保险基金统一交给中央政府，但医疗费和医疗保险资金的支出必然发生在地方。 地方不仅没有积极控制当地医疗机构医疗费用和医疗保险资金的录用，反而暗中容忍当地医疗机构超额，尽可能使当地医疗保险资金超过当地缴纳的医疗保险基金。 锅，不吃也白吃，吃也白吃。 这些国民中有些人心知肚明。 医疗保险将走向全国统一，各地区的道德风险问题，我们目前无法应对。

简单来说，在中央政府没有比较有效的制度安排，有效鼓励地方控制医疗费用的情况下，以地级市为统一单位，自负盈亏，还是目前最有效率的制度安排。

(朱恒鹏，作者是中国社会科学院公共政策研究中心主任)。

本文：《“社科院专家：让退休人员缴费可处理医保困境”》