“李玲：中国医改仍未触及医院创收机制 应回归公益性”

2009年新的医疗改革被赋予了很多希望，但6年的执行效果不令人满意。 其首要原因是公益医院的创收机制没有改变。

文/本刊记者董光耀

北京大学朗润园，这里曾经是清朝内阁、军机处会议的地方，现在是北京大学国家快速发展研究院的办事处所在地。 朗润园中8平方米的房间是李玲的办公室，里面堆满了书籍和资料，就像中国医疗改革的缩影。 又重又杂。

作为北京大学国家快速发展研究院的教授，李玲的研究行业是卫生经济学，大众对她更了解的身份是中国医改行业的专家。

2003年，李玲离开生活了17年的美国，放弃了马里兰州立大学的终身教职回到了中国。 她目睹了美国医疗费昂贵，也看到了医疗卫生过度市场化后对国家的负面影响。 李玲不希望中国重蹈美国的覆辙，她参与中国的医疗改革，强烈呼吁中国的医疗改革回归公益。

李玲被越来越多的人关注来源于报告。 2006年6月，李玲关于宿迁医疗改革的调查报告及其观点，在当时掀起了轩然大波。 从2000年开始，安徽省宿迁市将134所公立医院的产权出售给民间资本，医院从公立变为私营。 当地政府对此感到自豪，认为改革可以降低老百姓的医疗费，取得成功，延伸到宿迁模式。

李玲对宿迁进行了深入调查，发现宿迁医改失败，完全不符合医疗客观规律，无法继续快速发展，应回归公益性。 随着最近宿迁宣布建设公立三甲医院，李玲当时的结论成为现实。

2009年，中国发表了新的医疗改革方案，强调公益性和政府投入。 这正是李玲最希望中国医疗改革的道路。 但是，在新医改推进的过程中，李玲认为许多具体措施没有触及核心医院的创收机制，中国医改再次来到十字路口，还需要壮士断臂。

过去的医疗改革失败了

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李玲:《全国医疗卫生服务体系制度规划纲要》是医疗改革的一大进步，但上市太晚了。 这个计划应该在2009年新医疗改革开始的时候出台，它是医疗改革的依据。

大多数人认为所有事件都可以依赖市场来处理，这是误解。 特别是在医疗行业，所有国家都制定了合理的快速发展计划。 对个体来说，发生重大疾病的概率很低，但一旦发生大病，个体的能力就难以应对。 但是，对一个群体来说，例如每万人中重大疾病的发病率是可以预测的。 因此，医疗卫生资源需要根据这些数据进行合理规划。

反过来说，医疗行业没有计划是可能的吗？ 像普通百货公司和餐馆一样，你想开多久？ 很明显不能。 在正常业务中，客户的诉求由客户自己决定，客户拥有自主权。 但是，面对医疗，客户处于新闻的弱势地位，没有自主权。 医疗市场是强势的销售市场，患者的选择权很小。

所以，国际社会承认不可以盲目建设医院，医生不可以随便培养。 在患者处于弱势地位的前提下，如果社会增加住院床位，住院患者人数就会增加，医生就会造就患者。 完全开放医疗市场，开门办医院，把医院等同于常规服务业，是违背人类社会快速发展规律的，不符合医疗领域的特殊规律。

《全国医疗卫生服务体系制度规划纲要》是指规划医疗快速发展，防止过度市场化带来的一系列问题，为医疗改革指明方向。 当然，下一步的关键是如何执行。

《中国投资》:从建国到改革开放，再到 2009 年的新一轮医疗改革，我国的医疗改革是3

李玲:纵观60多年来中国医疗事业的快速发展，事实上，我们的医疗、健康水平高于收入水平。 但是，前后30年(以1978年为界)走着完全不同的道路，各有利弊。

如果只以健康指标来衡量的话，后30年远远低于前30年。 前30年的平均寿命预计从35岁增长到68岁。 此后的30年，从1978年到2003年，人均预期寿命只增长了3岁，达到71岁，这一增速低于国际平均水平，同时远远低于快速发展中国家。 68岁再增长可能不容易，但香港、台湾、日本基数比我们高，其增长率比我们快。 2003~年，10多年又增加了3.5岁，增加到了74.5岁，所以这10多年的快速发展又很快。

所以，我们国家在最初的30年取得如此大的成就，是因为我们走出了新的道路。 1949年，中国经济状况非常糟糕，政府通过社会建设聚集民心。 我们党利用组织化的力量，分担风险，同时利用组织的特点，在农村和城市走适合各自优势的道路。 总的来看，当时国家对医疗行业的定位是福利事业，目标是减少疾病的发生，提高人民的健康水平。

具体来说，城市是事业单位，12000人的工厂有医务室，也有小型医院。 医务室的医生不是现代意义上的医生。 他们大多从卫生学校毕业，可能在预防疾病和维持健康方面做了很多工作。 特别是在工厂，这些医务室将尽早消除与职业病相关的威胁因素，减少发病。 在农村，是以人民公社为单位的赤脚医生制度。 中国人创立了世界上最便宜的医生。 赤脚医生有工分，用的是草药和银针。 他们的工作要点也是维持健康、早期预防，并不是生病后才能治病。 中国人在那个时候创立的制度，正是当今国际最先进的理念——预防为主。 思路很清晰。 医疗的重点不是看病，而是减少疾病。

1978年以后，经济开始改革，医疗卫生行业改革稍晚，到了80年代中叶，医疗行业开始改革，医院逐渐上市，开始盈利。 80年代以后的医疗改革，应该说是没有办法的，因为当时城乡改革后，特别是农村集体经济解散后，国家税收大幅下降，无法养活医院。 这些只能作为短期政策、方便发挥作用，但很遗憾，方便至今仍未改变。 这也是目前医疗改革的最大困境。

新的医疗改革实际上开始于2003年，sars的发生是个转折点。 那场灾难之后，中国政府开始重视医疗卫生行业的改革。 当时医疗改革的重点是回归公益性，建立涵盖城乡居民的基本医疗卫生制度，使城乡人民都显得病、病、好。 石破天惊，这些话已经被淡忘得太多了，这个医疗改革的理论和方向都是正确的。 但是在最终的执行过程中，一点结果并不完全令人满意。

《中国投资》:站在全球的立场上，中国过去60多年的医疗改革的总体情况如何？ 什么级别？

李玲:世界卫生组织1978年在阿拉木图举行过年会。 那是一个里程碑式的大会。 在那次大会上，国际社会高度认可中国建国后医疗体制的完善，认为中国处理了许多国家面临的医疗问题，迈出了快速发展中国家的道路。 在中国成功经验的鼓舞下，当时参加各国的政治家们签署了《阿拉木图宣言》，以2000年前实现健康状况为首要文案。 这有两种翻译:人人享有健康和人人享有基本医疗卫生。 其目的是宣传中国的经验，此后，许多快速发展中国家学到了中国的经验。

但是，历史的奇怪之处在于，1978年中国开始转型，国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度和赤脚医生队伍于1978年开始瓦解。 因为这个制度依赖于集体经济，一旦没有了集体经济，它也就失去了存在的基础。

直到2000年，世界卫生组织召开年会时，国际社会对中国医疗改革的评价是，中国从世界最好的医疗模式，成为世界排名倒数第四的模式。 在健康和公平方面，我们的国家比非洲的一点点国家都差。

2000年以后，世界上没有一个会议对世界各国的医疗改革进行权威性评价。 但是年左右，世界银行曾派遣代表团到中国。 他们调查了许多城市，结果发现中国没有真正意义上的公立医院，所有医院都在盈利。

迫切需要恢复公益性

《中国投资》:据说目前我国医疗服务面临着社会公正性低、医疗资源配置效率低的问题，您认为我国医疗体制目前急需处理的重要问题是什么？

李玲:最核心，最迫切需要处理的问题是医院不要成为盈利的工具，从而回归公益性。 医疗卫生行业有其自身的快速发展规律，首先是医患双方新闻的不对称。 医疗提供者处于天然的垄断地位，如果提供者获利的动机过多，医院总是可以获利，损害患者的利益。

也就是说，在人类文明快速发展的情况下，大家探索的医疗卫生规则不能将患者作为创收手段，医院不应该是商场。 医生应该恢复到治病救人的天职，药品也应该恢复到治病的本质。 现在很多国家的医疗改革都在朝着这个方向努力。 我们不能再逆行了。

比如2000年，安徽省宿迁市卖掉公立医院开始卫生改革。 2003年，该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后，宿迁市成为全国唯一只有民营医疗机构的城市。 理论上讲，宿迁医疗改革是完全市场化、完全竞争，有500万以上人口500多家医院，但也是恶性竞争和过度竞争。 竞争激烈是抢医生，有好医生，就会有大量患者来医院，所以医生跳槽很频繁。 现在宿迁的医疗技术水平正在下降，患者要去附近的城市看医生。 不得已，宿迁宣布重新建设公立医院。 实践已经说明:医疗改革不能完全市场化。

《中国投资》:对于私募股权开设的私立医院来说，他们更难走向公益性。

李玲:中国民间资本办医院，始于1978年。 现在，民营医院的数量超过公立医院，大部分民营医院都是专科医院。

中国的民营医院门槛也非常低，只要有资金就可以进入。 我经常说的是，民营医院的春天被自己破坏了。 因为，早期的民营医院过分追求利润，欺骗了患者，导致了信用的丧失。

放眼世界，没有一个国家能够完全开放医疗卫生，完全依靠资本赚钱。 民营医院发展顺利的国家，并不是把民营医院当作盈利的工具，而是民营资本以慈善活动为目的开办医院。 这需要进行一系列制度设计，以吸引民办医院非营利。 例如，继承税如果进行慈善活动可以免税，但作为遗产将支付给大部分国家。 这样的制度为民间资本进行慈善事件，提供了回馈社会的强大动力。

(/S2 )《中国投资》)去年，有人没钱治病在家自己断腿，或者在家自制医疗器械。 这几年，在重病家庭没有钱不能医治境遇，感到心痛。 这些家庭大多是农民和城市贫困者，为什么每年国家不断增加的医疗支出没有帮助这些最有需要的人呢？

李玲:这是另一个急需改变的问题，是医疗健康的公正性。 北京、上海等发达城市的人均预期寿命为82岁，达到了发达国家的水平，但在甘肃、青海等农村，人均预期寿命非常低，这种差距越来越大。

其实，我们现在医疗资源很丰富。 年，我们的医疗支出已经占gdp的近6%，近3.6万亿元。 2008年，这个数字还是1.2万亿美元。 这么大的投资，实际上足以让中国实现全民免费医疗。

来看，香港、台湾的医疗投资大致只有gdp的5%，但香港建立了高水平的免费医疗保障体系，台湾是全民保健体系，我们现在花的钱越来越多，但没有达到这个水平。 最大的理由是，我们浪费了大量的钱，没有13亿人口共同生活的制度建设。

现代社会建立的各种保障制度，实际上起到了同舟共济的作用。 我们国家有13亿人口，分担风险的能力应该很强。 但实际上，我们把大海变成了小池塘，中央应该统一的医疗筹资系统变成了县级单位。 这就降低了基层群众的保障水平，个人要承担很大的部分。 根据我们的估算，平均50%的医疗费需要自己支付。 所以，现在异地清算也没有意义。 场外清算的背后是零碎的筹资系统。 这就像欧盟，统一了货币，但财政系统不统一。 我们现在统一了清算，但是筹资系统不统一，地方政府受不了。 边远地区的患者来北京看病报销。 北京是什么费用，边远地区是什么筹资水平，他一个人要吃当地很多人的医疗保险。

因此，应该废除所有医疗保险费，改为医疗保障税，形成全国统一，池塘越大，抵御风险的能力也就越高。 新农合现在也存在这样的问题。 中央必须统一管理新农合的钱，直接分配到公立医院，医生的收入、运营价格、这些问题都可以解决。

医疗改革的回答

《中国投资》:我曾说过，中国医疗改革的答案在建国前 30 年。 你有什么政策建议？ 社会需要做那些努力吗？

李玲:中国医疗改革的答案是建国后30年前。 这句话其实不是我说的，是获得诺贝尔经济学奖的阿玛蒂亚·。 森先生说的。 2005年左右，他来北京做讲座时说，不必到处寻找中国医疗改革的答案，只要翻一下历史就行了。 但是，由于历史在不断地向前快速发展，我们认为既不能简单地回到过去，也不能回到过去。 正确的方法是公平公正地看待中国60多年来的改革，合理吸收前面的好，不要用坏。

对政策来说，政府保障民生是政府无法逃避的基本责任，医疗改革是改变政府。

我们今天面临的医疗改革的困难，就像当时我们把医生推到海里，把乖猫变成老虎一样。 现在，我们需要设计一套政策机制，落实政府的医疗和管理职能，使医生能够恢复到治病救人的天职。 公立医院不能增加收益。 收支两条线，足够了。 如果这个核心点不变的话，政府投入就会变成政府买单的市场化。

美国是政府买单的市场化，每年产生的巨额医疗费，政府之所以承担大部分，是因为美国的医疗服务体系制度在盈利。 政府不断增加投资，就是要使这条利益链茁壮成长，越培育越肥沃。

我们的医疗改革到了今天，必须要问谁为13亿人负责。 这个问题至今未得到处理。 在医疗保险水平本来就不高的情况下，不控制医疗费，人民就更看不起病。

《中国投资》:你认为中国医疗改革实现的目标是什么？

李玲:我一直努力的目标是建设健康的中国。 中国未来的竞争力很大程度上是健康的。 人类从农业社会、工业社会，到商业、新闻社会，下一个竞争的顶点是健康。

从社会快速发展的规律来看，所有人都想健康地生活。 老龄化是人类面临的巨大挑战，老年人最大的不确定性在于医疗。 医疗费的支出可以从几十元到几十万、几百万，只是这些巨额医疗费拖累了美国等发达国家，中国上千万人不可重蹈覆辙。

如果地球上的资源不能支撑中国每个人的平均gdp赶超美国，那么我们最大的特点就是可以放在健康行业。 如果13亿中国人的平均寿命超过美国，中国实现健康的梦想，就能实现中国的梦想。

因此，中国必须利用自身的政治制度、文化等特点，建立全民终身健康维护体系，尽量降低医疗资源的浪费，使老百姓不生病或生病。 经济、社会等小政策的制定也应充分考虑人民的健康，不要过度重视gdp。 这是国际上最新的理念。 是将健康纳入所有政策。

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